이중섭미술관 창작스튜디오 입주신청서

사진 3cm×4cm (최근 6개월 이내 촬영 사진)	인 적 사 항
	성 명	(한자)			성별	남, 여
	주 소
	연락처	핸드폰: E-mail:
	생년월일		입주분야
학 력 사 항
대학교이하	년 월 일 학교( 학과 년) 졸업, 재학, 수료, 중퇴
대 학 원	년 월 일 학교( 학과 년) 졸업, 재학, 수료, 중퇴
「제주특별자치도립미술관 설치 및 운영 조례」 제9조의 2 및 같은 조례 시행규칙 제20조에 따라 창작스튜디오 입주를 신청합니다. < 개인정보 수집 및 이용 동의 > 1. 개인정보의 수집․이용목적 : 이중섭미술관 창작스튜디오 입주작가 신청서 접수 2. 수집․이용하려는 개인정보의 항목 - 필수항목 : 이름, 주소, 휴대폰번호, 생년월일 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1년 4. 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 하지 않을 경우 입주 신청이 되지 않습니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 제주특별자치도지사(서귀포시장) 귀하
<첨부서류> 1. 입주신청서 1부- 홈페이지 다운로드 2. 주민등록초본 1부- (과거의 주소변동 사항으로 최근 5년 포함) 3. 자기소개서 1부 –소정양식 없음 4. 국내외 활동 경력(전시, 수상경력)1부 - 소정양식 없음 5. 포트폴리오 작품소개자료 1부 및 최근 3년 이내의 대표작품 12점 이내/jpg파일) 6. 지역연계프로그램 운영 계획서 1부- 홈페이지 다운로드 7. 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서- 홈페이지 다운로드 ※홈페이지- (www.seogwipo.go.kr), (http://culture.seogwipo.go.kr/jslee/)